ANTIDEPRESIVOS

El ajuste de las dosis en ciertos pacientes

Los antidepresivos son útiles en el tratamiento de varias condiciones, incluidos los trastornos del ánimo, de la ansiedad y los trastornos de la alimentación. También son útiles en el control de los impulsos, la agresión, algunos tipos de dolores y problemas de la piel. Sin embargo, no son medicamentos sin ciertos cuidados y precauciones en su uso. Por eso es sorprendente que en el Paraguay sean de venta libre.

Especial consideración debe tenerse cuando se recetan antidepresivos a ciertos pacientes. Citaré aquí a tres grupos principales: 1) aquellos con daño cerebral después de un trauma. 2) pacientes con VIH/sida y 3) pacientes de origen asiático. Cuando se indica una terapia farmacológica para la depresión en estos tres grupos citados, el médico debe sospechar de otras enfermedades concomitantes (comorbidad) y procesar lenta y cuidadosamente en la regulación de la dosis de los antidepresivos.

Daño cerebral después de un trauma: La lesión cerebral después de un trauma es una causa frecuente de muerte o incapacidad de las personas; particularmente de niños y adultos jóvenes. Se asocia a cambios en varios sistemas de neurotransmisores en el cerebro. Los trastornos del ánimo, los problemas del comportamiento, los cambios de la personalidad, la desmotivación así como la agitación, la psicosis y la agresión, el impedimento de la memoria y el sueño, son todas secuelas comunes de un cerebro dañado después de un trauma. Por eso, la protección neuronal temprana es un objetivo importante del tratamiento de estos pacientes. Tanto la agresión como el impedimento cognitivo son dos de los más serios síntomas siquiátricos generalmente presentes y están asociados a una disfunción del lóbulo frontal del cerebro. El uso de Metilfenidatos y Amantadina puede llevar a una mejora de la atención y la actividad motora de éstos pacientes. Los anticonvulsivos como la carbamazepina, el fenobarbital y la feitoina también ofrecen un efecto anticonvulsivo y estabilizador del ánimo. Los anticonvulsivos como la ox-carbamazepina, el fenobarbital y la fenitoina también ofrecen un efecto protector neuronal adicional. Lo que es importante recordar es que la pérdida de las neuronas o el daño de las mismas en el cerebro predisponen a estos pacientes a una mayor sensibilidad a los medicamentos que actúan en el cerebro y muy especialmente a los antidepresivos. Esto hace que requieran una menor dosis para la eficacia y la minimización de los efectos adversos. Por eso el médico no puede pasar por alto las secuelas físicas de las lesiones cerebrales después de un trauma cuando elige un medicamento antidepresivo y la dosis de los mismos. Varios principios importantes deben ser considerados cuando se tratan estos pacientes con antidepresivos. Al seleccionar un medicamento, se debe seriamente considerar el impacto de los efectos secundarios, los cuales pueden ser usados a veces para tratar síntomas concomitantes. El uso de antidepresivos sedantes para tratar la depresión con problemas de insomnio es un ejemplo que ayuda a evitar el uso de hipnóticos. El medicamento de elección en mi práctica en estos casos es el Trazodone. Es conveniente comenzar con un solo medicamento anti depresivo y a dosis muy baja, para luego ir aumentando muy gradualmente. Es mejor maximizar la dosis del primer medicamento antes de considerarlo o aumentarlo.

Cuando se va a “aumentar” el efecto de un antidepresivo con otro agente se debe elegir un producto con un mecanismo diferente en su acción. Es conveniente evitar los medicamentos benzodiazepínicos por el riesgo de la de sinhibición en estos pacientes. Claramente, debe evitarse el uso de los anticolinérgicos en lo posible y también es necesario siempre recetar pequeña cantidad de medicamentos letales debido al riesgo de la sobredosis accidental o voluntaria.

Pacientes con VIH o sida: decidir el tratamiento farmacológico de estos pacientes es un desafío por varias razones: entre ellas, la presencia de una enfermedad fatal, los complicados regímenes medicamentosos a los que están sometidos y la presencia concomitante de condiciones médicas y siquiátricas. La prevalencia de la depresión en la vida de los pacientes con VIH llega al 45% y los antidepresivos son muy efectivos para tratarlos. Lo más prudente es empezar una baja dosis de los medicamentos e ir aumentando muy lentamente. Entre ellos, los tricíclicos tienen una respuesta tan alta hasta el 89% a pesar de que los efectos adversos muchas veces limitan su uso en estos pacientes.

El Citalopram (10-40 mg/día) fue hallado efectivo con pacientes de origen hispano y sus descendientes con VIH. El Bupropion también es efectivo, particularmente debido a su tendencia de aumentar la energía. Por eso, los sicoestimulantes tienen un rol en el tratamiento de los cambios anímicos y de los impedimentos cognitivos de éstos pacientes. Los altamente efectivos medicamentos antirretrovirales (HAART) son las sustancias estándares en el tratamiento de los pacientes con VIH y, afortunadamente, son capaces de mejorar la atención, la concentración, la memoria y la actividad sicomotora.

Pacientes de origen asiático: las enfermedades mentales en pacientes de origen asiático parecen ser más severos y crónicos, tal vez porque el tratamiento es buscado solo por los pacientes con enfermedades más severas. Los asiáticos generalmente recurren primero a tratamientos orientales como la acupuntura, las manipulaciones esqueléticas etc, o recurren al uso de sustancias homeopáticas. Generalmente son mucho más sensibles a los medicamentos que llegan al cerebro y responden favorablemente a una dosis muy baja de los antidepresivos. Se debe recordar que experimentar más frecuentemente y más severamente intensas reacciones adversas a dosis que son estándares para los occidentales. Por dar un ejemplo: la Venlafaxina que tiene una asociación bien conocida de aumento de la presión arterial cuando se la utiliza para el tratamiento de la depresión, debe usarse con cuidado con los asiáticos porque puede producir una dramática elevación de la presión arterial en los mismos.

Esto es debido a una deficiencia en el sistema enzimático CYP3A en el hígado de los asiáticos. El ejemplo de la mayor sensibilidad de los asiáticos a los sicotrópicos señala claramente la importancia de considerar siempre la etnicidad en el uso y en la dosificación de los medicamentos que llegan al cerebro.

* Médico especialista diplomado del Board Americano de Psiquiatría y Neurología.

Víctor L. Romero (*)